붉은 표시 부분은 기재하지 마십시오.

접수일자 : 20    .     .     .                                                         접수자:                       (서명)

사건번호 :

‘인권침해 등’신고서

신 고 인

이   름

소   속

성   별

신분 및 직급(학번)

휴대전화

(직장/자택전화)

이메일

자택주소

(우편번호 :         )

피 해 자

(피해자와 신고인이 동일하면 이 부분은 기재하지 마십시오)

이   름

소   속

성   별

신분 및 직급(학번)

휴대전화

(직장/자택전화)

이메일

자택주소

(우편번호 :         )

신고인과의 관계

(중복 체크 가능)

신고인의 □선배    □후배    □연인    □교수    □제자

□친구    □상사    □부하    □동료    □기타 (                 )

※ 신고인과 피해자가 다른 경우, 피해자는 신고하는 사실을 알고 있습니까?

□알고 있고 조사를 원한다.                   □알고 있지만 조사를 원치 않는다.

□알고 있지만 조사를 원하는지 모르겠다.      □모르고 있다.

피신고인

(여러 명인 경우 별지에 추가 기재하십시오)

이   름

소   속

성   별

신분 및 직급(학번)

휴대전화

(직장/자택전화)

이메일

자택주소

(우편번호 :         )

피해자와의 관계

(중복 체크 가능)

피해자의 □선배    □후배    □연인    □교수    □제자

□친구    □상사    □부하    □동료    □기타 (                 )

※ 신고인(또는 피해자)은 본건과 같은 내용으로 수사기관, 법원 등에 권리구제절차를 제기한 사실이     있습니까? 제기한 경우에 한하여 기재하십시오. (복수의 절차를 제기한 경우 별지에 추가 기재)

①제기 일자		②기관명		③제기한 자
④사건 번호		⑤내 용

※ 그 밖에 사건 조사 및 처리에 도움이 될 수 있는 피신고인이나 신고인, 피해자에 관한 추가 정보 등이 있으면     기재하십시오.

1. 신고 내용

일시

장소

행위 (피해내용)

(쓸 자리가 부족하면 별지를 활용하여 계속 작성)

※인권센터는 피신고인에게 사건접수 및 조사개시 사실을 고지하면서 이 신고서 중 피해자의 성명 및 위  1. 신고 내용 ① ~ ③을 송부합니다. 피신고인이 신고 내용을 명확하게 알고 이에 대한 입장을 명확하게 밝힐 수 있도록  신고인은 신고 내용 부분을 구체적으로 특정하여 작성하여 주십시오.

(만일 피신고인에게 알리는 것이 부적절하거나 곤란한 부분이 있으면 인권센터에 알려주십시오.)

2. 신고 사유 발생 후 정황 등

① 신고 사유가 발생하였을 때 피해자의 대응

② 피해자의 대응에 관한 신고인의 반응

3. 사건 관계인 등

① 신고 내용에 관하여 잘 알고 있는 사람이 있으면 성명, 소속, 연락처 등을 기재하여 주십시오.

② 신고 내용을 판단하는 데 도움이 되는 자료가 있으면 자료명을 기재하고, 신고서에 첨부하여      주십시오.

4. 사건 처리 방안 등

① 피해자는 사건의 처리 과정에서 특정인의 관여, 배제 그 밖의 인권보호를 위해 필요한 조치를        요청할 수 있습니다. 요청사항이 있는 경우 기재하십시오.

② 당사자는 인권침해 등이 계속되어 피해가 확대될 우려가 있으면 조사에 대한 결정 이전이라도          임시조치를 신청할 수 있습니다. 임시조치를 신청하는 경우, 해당 칸에 체크하고 기재하십시오.

□인권침해 등의 즉시 중지

□공간분리조치 (                                                                           )

□기타 피해자의 안전을 위하여 필요한 사항 (                                              )

③ 신고인(피해자)이 원하는 사건 처리방안 (중복 응답 가능)

□당사자간 해결(사과, 재발방지 약속 등)

□제도·정책·관행의 시정 또는 개선

□기타(                            )

④ 사건 처리결과는 이메일로 통지합니다. 다른 통지 방법을 원하시면 해당 칸에 체크하고 기재하십시오.

□직접 수령

□우편 (송부받을 주소 :                                                                  )

□기타 (                                                                                   )

20  년       월        일

신고인:                (서명)

□조정          □징계

□인권센터 지정 기관의 교육

개인정보 활용 동의서

원광대학교는 인권센터 업무수행을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ [필수] 개인정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간	수집·이용동의
성명, 성별, 학과, 학번, 학년, 근무부서, 직책, 휴대전화, 이메일, 생년월일, 신고 또는 상담 유형, 사건처리내용, 교내외 보고 또는 통보	인권센터 업무수행	8년	□ 예 □ 아니오

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 상담 또는 사건조사 및 처리 등을 진행할 수 없습니다.

□ [필수] 민감정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간	수집·이용동의
상담 또는 조사 내용의 기록, CCTV촬영(녹취로 대신함)[고등교육법 시행령 제9조의3 제2항 제2호]	인권센터 업무수행	8년	□ 예 □ 아니오

※ 인권센터에 접수된 사건에 대한 상담 및 조사 과정에서 발생할 수 있는 폭언, 폭행 등으로부터 상담 및 조사 담당자의 안전을 보장할 수 있도록 폐쇄회로 텔레비전(CCTV), 비상벨 등의 장치가 설치된 공간을 갖출 것(고등교육법 시행령 제9조의3 제2항 제2호)

20     년     월     일

성  명                     (서명)

원광대학교 총장 귀하

인권침해 및 성희롱·성폭력 대책위원회 신고인(피해자) 서약서

성명 :                  휴대전화 :

소속 :                  대학(과)                  학부(과)(부서)

E-mail :

1. 신고인(피해자)의 권리

① 신고인(피해자)은 대리인을 동반하거나 선임할 권리를 가지며, 질문에 대해 답변을

거부할 권리가 있습니다.

② 대책위원회에 출석하여 진술한 내용은 녹음 및 녹취가 이루어지며, 녹취 자료는

대책위원회에서 증거로 사용할 수 있습니다.

③ 피해자는 사건의 처리과정에서 특정인과 관여 또는 배제 그 밖의 인권보호를 위해

필요한 조치를 요청할 수 있습니다.

④ 누구든지 인권센터에 신고, 진술, 증언, 자료 등이 제출 또는 답변하였다는 이유만으로

해고, 전보, 징계, 부당한 대우, 그밖에 신분이나 처우와 관련하여 불이익을 받지 않습니다.

2. 신고인(피해자)의 의무 등

① 신고인 피해 당사자는 대책위원회의 조사절차에 성실히 협조하여야 합니다.

② 사건 내용 및 사건 관련 개인 신상정보에 대하여 비밀을 유지하여야 합니다.

③ 신고인 피해 당사자는 대책위원회에서 진실만을 말해야 하며, 위증하지 아니하여야

합니다.

④ 질의에 부합하는 내용으로 답변하며, 사건과 직ㆍ간접으로 관련 없는 답변은 자제하여야

합니다.

본인은 위의 모든 사항에 대하여 숙지하였으며, 의무사항을 지킬 것을 서약합니다.

20    년    월    일

성명 :                 (인/서명)