직장 내 괴롭힘 사건 신고서
접수일시	20 년 월 일( ) :		담당자	(서명)
신고인	성명(성별)	(남/여)	생년월일
	소 속		사 번 (학 번)
	휴대전화 (직장전화)		이 메 일
	주 소
대리인 (대리인이 신고하는 경우)	성명(성별)	(남/여)	생년월일
	소 속		사 번 (학 번)
	휴대전화 (직장전화)		이 메 일
	주 소
피신고인	성명(성별)	(남/여)	생년월일
	소 속		사 번 (학 번)
	휴대전화 (직장전화)		이 메 일
	주 소
신고내용	※ 내용: 6하원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부 등을 상세히 기록합니다. (부족 시 별지를 이용하여 상세기술)
요구사항	1. 중재( ) 2. 조사 및 징계( ) 3. 기타( )
처리결과
※ 첨부 자료 예시-대리인 위임장, 증거관련 등

20     년     월     일

신고인(대리인)                     (서명/인)

개인정보 활용 동의서

원광대학교는 인권센터 업무수행을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ [필수] 개인정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 학과, 학번, 학년, 근무부서, 직책, 휴대전화, 이메일, 생년월일, 신고 또는 상담 유형, 사건처리내용, 교내외 보고 또는 통보	인권센터 업무수행	8년

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 상담 또는 사건조사 및 처리 등을 진행할 수 없습니다.

개인정보 수집·이용 동의               □예                   □아니오

□ [필수] 민감정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간	수집·이용동의
상담 또는 조사 내용의 기록, CCTV촬영(녹취로 대신함)[고등교육법 시행령 제9조의3 제2항 제2호]	인권센터 업무수행	8년	□ 예 □ 아니오

※ 인권센터에 접수된 사건에 대한 상담 및 조사 과정에서 발생할 수 있는 폭언, 폭행 등으로부터 상담 및 조사 담당자의 안전을 보장할 수 있도록 폐쇄회로 텔레비전(CCTV), 비상벨 등의 장치가 설치된 공간을 갖출 것(고등교육법 시행령 제9조의3 제2항 제2호)

20     년     월     일

성  명                     (서명)

원광대학교 총장 귀하

직장 내 괴롭힘 조사위원회 신고인(피해자) 서약서

성명 :                  휴대전화 :

소속 :                  대학(과)                  학부(과)(부서)

E-mail :

1. 신고인(피해자)의 권리

① 신고인(피해자)은 대리인을 동반하거나 선임할 권리를 가지며, 질문에 대해 답변을

거부할 권리가 있습니다.

② 조사위원회에 출석하여 진술한 내용은 녹음 및 녹취가 이루어지며, 녹취 자료는

조사위원회에서 증거로 사용할 수 있습니다.

③ 피해자는 사건의 처리과정에서 특정인과 관여 또는 배제 그 밖의 인권보호를 위해

필요한 조치를 요청할 수 있습니다.

④ 누구든지 인권센터에 신고, 진술, 증언, 자료 등이 제출 또는 답변하였다는 이유만으로

해고, 전보, 징계, 부당한 대우, 그밖에 신분이나 처우와 관련하여 불이익을 받지 않습니다.

2. 신고인(피해자)의 의무 등

① 신고인 피해 당사자는 조사위원회의 조사절차에 성실히 협조하여야 합니다.

② 사건 내용 및 사건 관련 개인 신상정보에 대하여 비밀을 유지하여야 합니다.

③ 신고인 피해 당사자는 조사위원회에서 진실만을 말해야 하며, 위증하지 아니하여야

합니다.

④ 질의에 부합하는 내용으로 답변하며, 사건과 직ㆍ간접으로 관련 없는 답변은 자제하여야

합니다.

본인은 위의 모든 사항에 대하여 숙지하였으며, 의무사항을 지킬 것을 서약합니다.

20    년    월    일

성명 :                 (인/서명)