상  담  신  청  서

신청일 : 20    년    월    일    요일

신청자(□ 피해자 본인 / □제3자 또는 대리인)

신청자	이 름		성별	□남, □여 □기타	분류	□대학생, □대학원생, □직원 □교원, □기타( )
	소 속			학번/사번
	연 락 처			E-mail
	주 소	(우편번호)
신청자가 피해자가 아닌 경우 아래 기재
피해자	이 름		성별	□남, □여 □기타	분류	□대학생, □대학원생, □직원 □교원, □기타( )
	관 계	신청자의 ( )		소 속
	연 락 처			E-mail
	동의여부	상담신청에 대해 피해자의 동의가 있었습니까? □예 / □아니오

행위자(가해자)

이 름		성별	□남, □여 □기타	분류	□대학생, □대학원생, □직원 □교원, □기타( )
관 계	피해자의 ( )		소 속 (학번/사번)
연 락 처			E-mail
주 소	(우편번호)

3. 피해내용

일 시		장 소
구체적인 피해내용	6하 원칙(누가, 언제, 어디서, 무엇을, 왜, 어떻게) 형식으로 자세히 기재 별지사용 가능합니다.

뒷면에도 기재할 사항이 있습니다

4. 피해자가 학교 및 행위자에게 바라는 사항

□ 당사자간 해결(사과, 재발방지 약속 등)  □ 조정  □ 징계  □ 인권센터 지정 교육

□ 제도·정책·관행의 시정 또는 개선

□ 기타 :

5. 기타

※ 위 개인정보 수집 및 민감정보 처리 등에 동의합니다.  □ 예   /   □ 아니오

상기 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

20    년    월    일

신청자                    (서명 또는 인)

원광대학교 인권센터 귀중

상담 받고자 하는 가능한 모든 시간에 표시해 주세요.
구 분	9시	10시	11시	13시	14시	15시	16시
월
화
수
목
금